Aby przystąpić do Aviva Otwartego Funduszu Emerytalnego, wystarczy wypełnić poniższy formularz. Prosimy dokładnie wypełniać pola formularza. Dane z formularza znajdą się na Państwa umowie.

rodzaj zgłoszenia

po raz pierwszy przystępuję do OFE    zmieniam fundusz na Aviva OFE

Nazwa obecnego OFE:
Nr rachunku w obecnym OFE:

dane osobowe przystępującego
Płeć:	mężczyzna    kobieta
Nazwisko:
Pierwsze imię:
Drugie imię:
Data urodzenia:	dzień 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 miesiąc styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień rok 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950
Nr PESEL:
Nr NIP:	- - -
Rodzaj dokumentu tożsamości:	dowód osobisty   paszport
Seria i numer dokumentu tożsamości:	(dane powinny być wpisane bez spacji)
adres miejsca zamieszkania (zameldowania)
Ulica:	(W przypadku jej braku pozostawić puste)
Nr domu:
Nr mieszkania:
Kod pocztowy:	-
Miejscowość (miasto, wieś):
Poczta:	(Należy podać, jeśli jest inna od wpisu w polu ´Miejscowość´)
adres do korespondencji

Czy adres zamieszkania jest adresem do korespondencji?

TAK   NIE

Ulica:	(W przypadku jej braku pozostawić puste)
Nr domu:
Nr mieszkania:
Kod pocztowy:	-
Miejscowość (miasto, wieś):
Poczta:	(Należy podać, jeśli jest inna od wpisu w polu "Miejscowość")

dane kontaktowe
Nr telefonu stacjonarnego:
Nr telefonu komórkowego:
E-mail:

stosunki majątkowe
Czy zawarł/a Pan/i związek małżeński?	TAK   NIE

istnieje ustawowa wspólność majątkowa nie istnieje ustawowa wspólność majątkowa (rozdzielność majątkowa)

Proszę dołączyć dokument potwierdzający brak wspólnoty majątkowej w Państwa związku małżeńskim do podpisywanej umowy!

dostarczenie umowy

Adres dostarczenia umowy to:

Adres zamieszkania (zameldowania) Adres do korespondencji Chcę podać inny adres dostawy

Ulica:	(W przypadku jej braku pozostawić puste)
Nr domu:
Nr mieszkania:
Kod pocztowy:	-
Miejscowość (miasto, wieś):
Poczta:	(Należy podać, jeśli jest inna od wpisu w polu "Miejscowość")

Beneficjent osoba uprawniona do otrzymania środków w razie śmierci przystępującego. UWAGA!!! Wpisanie Beneficjentów nie jest obowiązkowe, ale upraszcza formalności skraca czas potrzebny na wypłatę środków! Beneficjentów można podać w każdym momencie trwania umowy.

Możesz dodać beneficjenta:

dodaj beneficjenta

zrezygnuj

beneficjent
Płeć:	mężczyzna    kobieta
Nazwisko:
Pierwsze imię:
Drugie imię:
Data urodzenia	dzień 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 miesiąc styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień rok 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940
Udział procentowy:	% 100 75 50 25 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 %
adres beneficjenta

adres, jak zameldowania członka OFE adres, jak do korespondencji członka OFE inny adres

Ulica:	(W przypadku jej braku pozostawić puste)
Nr domu:
Nr mieszkania:
Kod pocztowy:	-
Miejscowość (miasto, wieś):
Poczta:	(Należy podać, jeśli jest inna od wpisu w polu "Miejscowość")

Możesz dodać beneficjenta nr 2:

dodaj beneficjenta

zrezygnuj

beneficjent nr 2
Płeć:	mężczyzna    kobieta
Nazwisko:
Pierwsze imię:
Drugie imię:
Data urodzenia:	dzień 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 miesiąc styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień rok 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940
Udział procentowy:	% 100 75 50 25 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 %
adres beneficjenta nr 2

adres, jak zameldowania członka OFE adres, jak do korespondencji członka OFE inny adres

Ulica:	(W przypadku jej braku pozostawić puste)
Nr domu:
Nr mieszkania:
Kod pocztowy:	-
Miejscowość (miasto, wieś):
Poczta:	(Należy podać, jeśli jest inna od wpisu w polu "Miejscowość")

Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych podanych w niniejszym formularzu, w celu zawarcia umowy przystąpienia do Aviva Otwarty Fundusz Emerytalny Aviva BZ WBK SA.